[내과] 류마티스 관절염 (Rheumatoid arthritis)

류마티스 관절염

류마티스 관절염은 대표적인 자가면역성 질환으로, 여러 조직 및 기관을 침범하는 만성적 염증 질환 중의 하나로 활액막의 만성 염증 반응을 특징으로 함. 류마티스 관절염의 원인은 아직까지 명확하게 밝혀져 있지 않음. 유전적인 소인 및 기타인자가 작용하는 것으로 추정. 알려지지 않은 어떤 특정 항원에 대한 유전학적으로 민감한 숙주의 지속적인 면역학적인 반응과 관련이 있을 것으로 추측되며, 최근에는 흡연이나 비타민 D 결핍이 류마티스 관절염의 발생 위험을 높인다는 보고도 있음. 가족력의 경우 관련 유전자 일치율이 일반인에 비해 일란성 쌍생아의 경우 30% 정도, 환자의 자녀에서 류마티스 관절염이 나타날 확률은 일반인에 비해 4배임. 여성이 남성에 비해 발병률이 높으며 임신 및 경구피임약에 의해 호전되는 것으로 보아 성호르몬과 관련이 있음을 알 수 있음.

 

한의학적으로 비증풍의 범주로서 풍한습에 의해 담음과 어혈이 생긴 것의 범주에 속함. 

동의보감에서 歷節風 (역절풍), 痛風(통풍), 白虎風(백호풍), 白虎歷節風(백호역절풍) 등으로 표현함.

 

골관절염과의 비교

	골관절염	류마티스 관절염
발병연령	주로 고령 (60대 이후) 나이 증가에 따른 발병 증가	25~50대, 소아
경직(관절)	30분 이내, 활동 이후에 악화	1시간 이상, 휴식시 악화
손가락관절의 침범양상	원위지절간관절, Heberden 결절, Bouchard 결절 더 많이 쓰는 쪽이 더 심함	근위지절간관절 (PIP) 및 중수수지관절 (MP), 백조목, 보우토니어, 엄지의 Z 변형 양손 대칭
관절소견	골성 비대, 관절 및 관절 주위 통증	연부조직 종창, 열감, 발열등
관절 외 소견	없음	피로, 식욕부진, 체중감소, 미열 등
혈청학적 소견	류마티스 인자 음성, 항-CCP 항체 음성 CRP, ESR 정상	류마티스 인자 양성, 항-CCP 항체 양성 CRP, ESR 주로 증가 (때때로 음성인 경우도 존재함)
방사선학적 소견	관절강의 협착, 골극	골미란, 골낭종

** 류마티스 관절염은 주로 활막관절에 침범하지만, 경추는 예외적으로 비활막관절이면서 류마티스 관절염에서 흔한 침범을 보임. 이때 척수를 압학하여 심한 신경 변화를 일으킬 수 있음. RA는 상위경추 추나 금기

서양의학적 치료

- 류마티스 관절염의 예방법으로 알려진 것이 없음

- 병의 초기형에 적극적인 치료로 더 이상 손상을 방지하는 것이 목적

- 치료는 약물요법, 지지적인 상담, 운동 요법을 이용

- 원인이 사이토카인 매개성이기 때문에 약물은 그것을 차단하는 것이 효과적 (비스테로이드성 소염진통제, 스테로이드제제 및 기타 약물을 혼합하여 사용함)

 

한약치료

오두탕 (한의임상포털 가이드라인)

황기 천오 작약 마황 감초

강한 온리작용으로 한습 제거. 관절의 극심한 냉통 완화

주로 한증과 심한 관절통에 사용

 

- 오두탕은 현대의학의 관절질환, 신경병증성 통증, 염증성 통증을 위한 방제

- 신체에 흡수되어 약리작용을 가질 것으로 생각되는 후보 성분은 PTGS2 (COX-2), PTGS1 (COX-1), MAPK3, PPARG, TNF, IL4, IL6 등으로, 이들은 염증 및 세포주기에 관여하는 것으로 알려져, 오두탕의 진통 효과를 나타냄. 감초와 마황이 부자의 aconitine 등 diester-diterpenoidalkaloids를 감소시키며, 마황은 triterpene saponin과 monoterpene glycosides를 증가키시는 작용이 있어, 진통 목적으로는 작약과 황기를 제외해도 오두탕 원방과 유사한 효과를 얻을 수 있음. 기존 약리 연구에는 작약은 신경보호, 항염증 효과가 있고 부자는 항염, 진통 효과가 있음이 알려져 있음

- 체계적 문헌고찰 연구를 통해 CHM (Chinese Herbal Medicines)과 기존의 DMARD를 통합하면 기존의 DMARD만 사용하는 경우에 비해 DAMRD의 전반적인 효과가 상당히 증가하고 부작용 발생률이 감소한다는 것을 확인

- 소음인 ok. 천오의 경우 소음인이 아닌 사람에게 사용하면 패증 발생 가능

병거탕 (변증기문) 

인삼 백출 복령 감초 황기 당귀 생강 대조

사기를 제거하고 정기를 회복, 만성적인 피로, 통증 개선

병의 원인 다스리는데 중점 둬서 체질강화, 통증 완화

- 체온이 낮은 사람인데 류마티스 있을 때 처방. 비쌈

승마탕 (동의모감)

강활 계피 방풍 복식 서각 승마 영양각 인삼 

2008년 여성환자 증례논문

승양거함을 통해 비위를 보강하고 면역력 향상

비위허약으로 인한 만성질환, 류마티스 전신증상 완화

영성제통음

방풍 강활 독활 천궁 백지 방기 창출 황백 감초

풍습비통 제거. 통증 완화에 초첨

관절통증, 습열 및 국소 염증성 통증에 사용

- 임상적으료 사용했을 때 효과가 좋았음

 

침치료

- 전침 치료. 체계적 문헌고찰 연구를 통해 전침과 DMARD를 병용한 것이 DAS28 (류마티스 관절염 복합질환 활성도검사) 점수 개선하는데 가장 좋은 병용 치료법임을 확인

- 약침 치료. 류마티스 관절염에 사용되는 약침은 일반적인 경우 봉약침, 기제약침, 붓고 열이 날 경우 소염, 황련해독탕 약침, 만성 또는 허증의 경우 윤제, 자하거 약침. 봉약침 시술 총량은 적게는 0.2ml 많게는 10.0ml 까지 사용

- 곡지, 중완, 족삼리, 기해에 침치료를 해 전신조절하고 손가락, 발가락 통증에 대해 팔사, 팔풍, 사관에 자침

- 초진시부터 1개월 간은 주 3~6회 시술하고, 호전 경과에 따라 주 2회, 주 1회로 치료 횟수를 줄임

 

추나치료

- 체계적 문헌고찰 연구를 통해 추나치료와 한방 통용 치료를 병행한 경우 서양의학적 약물치료를 시행한 것과 비교해 치료율, 통증감소, 조조강직 지속시간 감소에 유의함을 확인

환자 교육-운동

- 근력을 강화해 통증을 완화하고 관절운동범위를 유지

- 스트레칭을 적어도 10~30초 정도 유지 (엄지십자가, 너클밴드, 주먹 스트레칭, 엄지손가락 끝 터치)

- 운동 시 통증이 없는 범위 내에서 관절을 움직여 무리한 자극을 주지 않도록 주의

- 운동 후 온찜질이나 반식욕을 통해 근육 이완을 도와 통증을 가라앉히기

- 조조강직이 있는 상태로 새벽 운동은 가급적 피하기

 

환자 교육-식이

소음인

- 저염식 금기. 한국식으로 맵고 짜게 먹는 것이 소음인의 건강 유지를 위한 섭생법

- 찌개나 국에서 국물을 먹기. 동치미 국물 먹기

- 소식하기. 따뜻한 음식 (닭고기, 파, 마늘, 소금) 먹기

- 토마토, 양배추, 사과, 돼지고기, 메밀국수 금기

- 단미 (차) : 인삼, 당귀, 계피, 생강

 

소양인

- 천천히 먹기. 서늘하고 맑은 음식 (돼지고기, 채소, 해물)

- 메운음식, 기름진음식 (닭고기, 술, 마늘, 인삼, 홍삼, 녹용 장복)  금기

 

태음인

- 소고기, 두부, 무, 율무, 술

- 과식 주의, 폭식 주의

- 간식 금기, 자기전 식사, 메밀국수 금기

 

양약치료 변경 제안

- 처방약을 줄이기 힘든 상태에서 진통제 종류가 많다면 진통제 종류를 줄이거나 개수를 줄이는 방법 시도해보기

- 메토트렉세이트 (태음인약)

- 신일폴산정 (소음인약)

- 세레콕시브 (음인약) : 200mg, 100mg 짜리 있는데 가능하면 100mg 짜리 2번 먹는 것으로 변경해보기

 

참고문헌

1) Zhang YQ, Wang C, Gui QY, Zhu CY, Yan C, Sun DN, Xu QH, Lin N. Molecular mechanisms of the analgesic action of wu-tou decoction on neuropathic pain in mice revealed using microarray and network analysis. Acta Pharmacol Sin. 2018;39(6):988-97.

2) Xu TF, Li SZ, Sun YF, Pi ZF, Liu S, Song FR, Liu ZQ. Systematically characterize the absorbed effective substances of wutou decoction and their metabolic pathways in rat plasma using uhplc-q-tif-ms combined with a target network pharmacological analysis. JPBA. 2017;141:95-107.

3) Han R, Ren HC, Zhou S, Gu S, Gu YY, Sze DMY, Chen MH. Conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs combined with chinese herbal medicines for rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. JTCM. 2022;12:437-46.

4) Wan RH, Fan YH, Zhzo AL, Xing YR, Huang XY, Zhou L, Wang Y. Comparison of efficacy of acupuncture-related therapy in the treatment of rheumatoid arthritis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Immunol. 2022;3. DOI: 10.3389/fimmu.2022.829409.

5) Korean pharmacopuncture institute, Textbook compilation committee of the Korean pharmacopuncture institute. Pharmacopuncturology. Hanmi Medical Publishing Co. 2019;3, 377-80.

6) Heo I, Han IS, Cha YY. Chuna manual therapy for rheumatoid arthritis : a systematic review and meta-analysis. JKCMSN. 2018;13(1):1-10.

7) 대한류마티스학회. 손 운동 - 류마티스관절염